¿Qué es el Sarampión?
ENFERMEDAD DEL SARAMPIÓN
Es causada por el virus del mismo nombre, de la familia de los paramixovirus, el cual puede transmitirse por medio de gotas en el aire y secreciones en forma de aerosol expulsadas por una persona infectada cuando tose o estornuda. Cuenta con 24 genotipos conocidos, 5 de ellos son los que circulan actualmente y están vinculados con los brotes epidemiológicos: B3, D4, D8, D9 y H1; según la OMS (2,3).
EPIDEMIOLOGÍA
Según datos de la OMS, existe un incremento del número de casos de sarampión confirmados en todo el mundo, siendo así que: en enero y febrero de 2021 se notificaron 9665 casos a nivel global, cifra que aumentó significativamente para el año 2022 en los mismos meses establecidos con un total de 17338 casos. En cuanto a mortalidad, se registraron 9 millones de personas infectadas por el virus de sarampión en todo el mundo en 2021, de los cuales 128 000 fallecieron (4,5).
En 2021, se documentó 722 casos confirmados de sarampión en las Américas, posicionando a Brasil como el país con mayor número de casos (668), seguido por Estados Unidos (49). En los últimos años a nivel local, el pico más alto de casos ocurrió en 2011 con un total de 257, para los años 2019, 2020 y 2021 no se reportaron casos de sarampión, mientras que para el 2022 se documentó un caso de sarampión en la provincia de Imbabura más 7 casos sospechosos y 6 descartados (6).
FISIOPATOLOGÍA
La infección viral empieza en el tracto respiratorio, vía de entrada del agente patógeno al organismo, luego se expande sistemáticamente a órganos como: el timo, tejido linfoide, hígado, bazo, y la piel. Durante esta infección se producen citocinas y quimiocinas causantes del proceso inflamatorio de la enfermedad (7).
Durante la erupción cutánea, se elevan IFN- y la IL-2, producidas por los linfocitos T CD4+ tipo 1 y los linfocitos T CD8+. Una vez se haya resuelto la erupción las anteriores IFN- e IL-2 disminuyen y comienzan a levarse las interleucinas IL-4, IL-10, IL-13 producidas por los linfocitos T CD4+ reguladoras y las de tipo 2 (7).
Manifestaciones clínicas
La Organización mundial de la Salud (2019) informa que el primer signo del sarampión es la fiebre alta que empieza de 10 a 12 días después de exponerse al virus, esta fiebre dura entre 4 a 7 días. Con respecto a la fase inicial:
El paciente puede presentar rinorrea, tos, ojos llorosos y rojos, y pequeñas manchas blancas en la cara interna de las mejillas. Al cabo de unos tres días aparece un exantema, generalmente en el rostro y la parte superior del cuello, que va extendiendo, acabando por afectar a las manos y pies. El exantema dura 5 a 6 días, y luego se desvanece. El intervalo entre la exposición al virus y la aparición del exantema oscila entre 7 y 18 días (media de 14 días). (8)
La mayoría de las muertes por sarampión se deben a sus complicaciones, en especial en menores de 5 años y en adultos mayores a los 30 años. Las más graves son la ceguera, la encefalitis (infección acompañada de edema cerebral), la diarrea grave (que puede provocar deshidratación), las infecciones del oído y las infecciones respiratorias graves, como la neumonía. Los casos graves son especialmente frecuentes en niños pequeños malnutridos, y sobre todo en los que no reciben aportes suficientes de vitamina A o cuyo sistema inmunitario se encuentra debilitado por el VIH/SIDA u otras enfermedades. (8)
Exámenes complementarios:
En los hallazgos de laboratorio se pueden observar trombocitopenia, leucopenia y citopenia de células y durante la infección por sarampión. En la radiografía de tórax puede demostrar neumonitis intersticial. Las muestras de biopsia de tejidos linfoides antes de la aparición del exantema pueden mostrar células gigantes reticuloendoteliales. El análisis histológico del enantema o exantema y el examen citológico de las secreciones nasales también pueden demostrar células gigantes epiteliales. Las evaluaciones histológicas de las células epiteliales conjuntivales, nasofaríngeas o bucales puede mostrar células gigantes con inclusiones, estas células también pueden estar presentes en la orina. (9)
DIAGNOSTICO ACTUALIZADO
En la actualidad, el diagnóstico de sarampión debe basarse en tres elementos: manifestaciones clínicas, epidemiología y laboratorio. Por definición, un caso presuntivo o sospechoso se basa en síntomas debiendo indagarse factores de riesgo epidemiológico como viajes a zonas con endemia de sarampión; necesariamente un caso sospechoso debe ser sometido a pruebas de laboratorio confirmatorias. La Organización Mundial de la Salud (OMS) entrega como definición de caso sospechoso a: “cualquier persona con exantema máculo-papular generalizado, fiebre superior a 38ºC, y uno de los siguientes: tos, coriza o conjuntivitis”; agregando además “cualquier persona en que un profesional de la salud sospeche sarampión”15,16. Sin embargo, la presentación clínica puede ser variable en lactantes menores, pacientes inmunocomprometidos o individuos previamente vacunados. (10)
Para su confirmación diagnóstica se dispone de pruebas serológicas con mediciones de IgG e IgM específicas17, biología molecular con aplicación RPC-TR y aislamiento viral. Resulta relevante recalcar que los títulos de IgM, que son confirmatorios de enfermedad, se detectan desde el 3° día del exantema y se mantienen positivos por 30 a 60 días en la mayoría de los sujetos enfermos y que, para la evaluación de IgG se requiere de la elevación de cuatro veces el título de ellos entre fase aguda y convalecencia de l enfermedad. La ejecución de RPC, de rápido procesamiento con muestras respiratorias, confirma la enfermedad y permite la genotipificación del agente. Estudios con biología molecular y secuenciación han permitido definir ocho linajes del virus salvaje (A, B, C, D, E, F, G y H) y dentro de ellos reconocer 23 genotipos (A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, E, F, G1, G2, G3, H1, y H2). La genotipificación, herramienta fundamental de la vigilancia epidemiológica promovida por la OMS, y parte del diagnóstico, permite analizar brotes epidémicos y determinar el origen autóctono o importado de un tipo en particular.(10)
1. Todos los casos sospechosos de sarampión deben informarse a las autoridades de salud pública según lo dispuesto. Las autoridades de salud pública de muchos países solicitan la notificación de todos los pacientes con fiebre y erupción maculopapular (no vesicular) como casos sospechosos de sarampión, mientras que los médicos pueden formar un diagnóstico diferencial que incluye sarampión clínicamente sospechoso según su experiencia, la sospecha clínica y el contexto epidemiológico del país. Esta guía se aplica a los casos de sarampión clínicamente sospechosos o confirmados.
2. Los hospitales y las autoridades de salud pública deben actualizar las pautas existentes de prevención y control de infecciones (PCI) para incluir medidas específicas de PCI precauciones de transmisión aérea para el sarampión.
3. Asegurarse de que todos los trabajadores de la salud tengan evidencia presunta de inmunidad contra el sarampión. Se recomiendan dos dosis de la vacuna que contiene el virus del sarampión si no existe evidencia de inmunidad contra el sarampión.
4. Priorizar la hospitalización y las precauciones aerotransportadas requeridas para pacientes con signos clínicos de alarma. Los casos de sarampión no graves deben recibir tratamiento ambulatorio y aislamiento en el hogar, con exposición limitada a personas no inmunes, y recibir vitamina A según lo recomendado.
5. Los pacientes con sospecha clínica de sarampión u otros signos clínicos de advertencia deben ingresar en un centro de tratamiento con capacidad de aislamiento; se prefiere una habitación individual. Si esto no es posible, proteja a los pacientes de la cohorte en áreas confinadas, separando los casos clínicamente sospechosos de los confirmados. 2 Guía para el manejo de casos clínicos y prevención y control de infecciones durante un brote de sarampión
6. Para todos los casos sospechosos de sarampión en niños menores de 5 años, administrar una dosis de vitamina A inmediatamente al diagnóstico y administrar una segunda dosis al día siguiente, según las pautas de dosificación específicas para la edad. Se debe administrar una tercera dosis 4 a 6 semanas más tarde si se presentan signos clínicos de deficiencia de vitamina A, como xeroftalmía, incluidas las manchas de Bitot y la ulceración corneal.
7. En adultos con sarampión, la vitamina A puede ser valiosa, particularmente en poblaciones específicas en las que los pacientes pueden tener deficiencia de vitamina A.
Las mujeres en edad reproductiva en las que se sospeche deficiencia de vitamina A solo deben ser tratadas con dosis más bajas pero más frecuentes.
8. Los pacientes con sarampión tienen un alto riesgo de complicaciones y, por lo tanto, es necesario un cuidado cuidadoso de los ojos, la boca y la piel para prevenir infecciones secundarias.
9. Las manifestaciones o complicaciones graves del sarampión deben manejarse utilizando los mismos estándares utilizados en pacientes sin sarampión. Cuando estén disponibles, use las pautas locales o nacionales de atención al paciente, incluidas las mpautas sobre antibióticos.
10. No se recomienda la administración de antibióticos profilácticos en adultos y niños con sarampión. Sin embargo, se deben considerar los antibióticos empíricos tempranos ante sospechas de infecciones bacterianas secundarias.
11. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación para el uso rutinario de antivirales (ribavirina) en adultos y niños con sarampión.
12. Es importante trabajar con las autoridades de salud pública para evaluar a los trabajadores de la salud, pacientes y visitantes expuestos en busca de evidencia presuntiva mde inmunidad al sarampión y tomar las medidas necesarias, incluida la administración de profilaxis posterior a la exposición (PEP).
DIAGNÓSTICO LOCAL
El método de laboratorio más común para confirmar el sarampión es la detección de anticuerpos IgM específicos del virus del sarampión en una muestra de sangre (sensibilidad, 83 a 89%; especificidad, 95 a 99%). Estos anticuerpos no son detectables en aproximadamente el 25 % de las personas dentro de las primeras 72 horas posteriores al inicio de la erupción, pero casi siempre están presentes después de 4 días de erupción.
Un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para el ARN del virus del sarampión en muestras de orina, sangre, fluidos orales o nasofaríngeos puede identificar la infección con una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 99 % antes de que los anticuerpos IgM del sarampión sean detectables, y permite la genotipificación del virus del sarampión, lo cual es útil para rastrear las importaciones y la propagación del virus(11).
Consideraciones para las pruebas de laboratorio
1. Recolectar muestras clínicas para RT-PCR (y/o cultivo viral) tan pronto como sea posible después del inicio de la erupción para maximizar la recuperación o detección de MV (idealmente dentro de los 3 días posteriores a la aparición de la erupción, pero al menos dentro de los 7-10 días).
2. Si una muestra de suero recolectada dentro de los 3 días posteriores al inicio de la erupción para la prueba de IgM es negativa, se puede recolectar una segunda muestra dentro de los 10 días y volver a analizarla; Los anticuerpos IgM pueden no ser detectables muy temprano en el curso de la enfermedad.
3. El cultivo viral y el genotipado generalmente se realizan en público(12).
Todos los casos en los que se sospeche sarampión deben informarse de inmediato, sin esperar los resultados de las pruebas de diagnóstico, al departamento de salud local o estatal, que puede ayudar a obtener pruebas y tomar medidas para minimizar la propagación del virus(11).
Diagnóstico diferencial:
El dengue puede confundirse con sarampión durante el período prodrómico o después de la aparición del exantema y debe considerarse en el contexto de una exposición epidemiológica relevante. El dengue se puede diagnosticar mediante pruebas serológicas. (9)
Para el diagnóstico diferencial en el periodo prodrómico, estos incluyen:
• Virus respiratorios comunes de la infancia: estos incluyen rinovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus e infecciones por el virus respiratorio sincitial. La fiebre debida a la infección por sarampión suele ser más pronunciada que la fiebre debida a otros virus respiratorios; estos se pueden distinguir a través de un hisopo nasal para la reacción en cadena de la polimerasa.
• Manchas de Fordyce: las manchas de Koplik pueden confundirse con las manchas de Fordyce (pequeños gránulos de color blanco amarillento que a veces se encuentran en la mucosa bucal o labial como resultado de glándulas sebáceasectópicas benignas). A diferencia de las manchas de Koplik, las manchas de Fordyce no aparecen sobre un fondo mucoso eritematoso.
Cuando el exantema ha aparecido, el diagnóstico diferencial incluye:
• Causas virales de sarpullido en niños: incluyen varicela, roséola (infección por herpesvirus humano 6), eritema infeccioso (infección por parvovirus B19), enterovirus (enfermedad de manos, pies y boca) y rubéola. El sarampión generalmente se puede distinguir clínicamente por la progresión característica de la erupción, su posterior coloración pardusca, palidez a la presión y otras manifestaciones clínicas (especialmente coriza y conjuntivitis).
• Infección por estreptococo del grupo A: las manifestaciones del estreptococo del grupo A (GAS) que se asemejan al sarampión incluyen la escarlatina y el síndrome de shock tóxico. La escarlatina se diagnostica con base en las manifestaciones clínicas que incluyen erupción cutánea (gruesa, similar al papel de lija, eritematosa, palidez) en asociación con faringitis; El síndrome de choque tóxico se basa en el aislamiento de GAS de un sitio normalmente estéril, junto con hipotensión y disfunción de órganos y sistemas.
• Erupción por drogas: una erupción por drogas exantemática puede parecerse a la erupción asociada con el sarampión; se puede distinguir con base en la historia de exposición reciente al fármaco y la resolución de la erupción después de la suspensión del fármaco.
• Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas: las manifestaciones clínicas de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas incluyen fiebre, dolor de cabeza y erupción maculopapular en el contexto de exposición a garrapatas; la erupción generalmente comienza en las extremidades y luego se extiende al tronco. El diagnóstico se establece mediante serología o biopsia de piel.
• Mononucleosis infecciosa: las características típicas de la mononucleosis infecciosa incluyen fiebre, faringitis, adenopatía y fatiga. Ocasionalmente se observa una erupción generalizada (maculopapular, urticaria o petequial); a menudo se produce una erupción maculopapular después de la administración de ciertos antibióticos.
• Mycoplasma pneumoniae: las manifestaciones clínicas de la infección por M. pneumoniae incluyen infección del tracto respiratorio, que puede ocurrir en asociación con una erupción maculopapular o vesicular eritematosa leve. El diagnóstico puede ser difícil de establecer y la mayoría de los tratamientos son empíricos.
TRATAMIENTO ACTUALIZADO DEL SARAMPIÓN
No hay tratamiento específico para el sarampión, lo que todo personal de salud realiza y debe estrictamente hacer es tomar medidas preventivas para evitar el contagio, las complicaciones e inclusive evitar muerte, aliviando los síntomas que produce este virus. (13)
El tratamiento preventivo para el sarampión es la aplicación de una vacuna combinada para sarampión, paperas, rubéola y varicela [MMRC (measles-mumps-rubellachickenpox)], la vacuna combinada MMRC se ha recomendado en la práctica médica habitual desde el año 2004. Sin embargo, se ha tenido en cuenta que hay mucho riesgo de convulsiones febriles, por lo que, las autoridades de sanidad recomendaron evitar la vacuna tetravalente que incluía la vacuna para el virus de la varicela, por la trivalente MMR. (14)
TRATAMIENTO ACTUALIZADO PARA LOS SÍNTOMAS DEL SARAMPIÓN
No farmacológico:
- Tomar muchos líquidos para mantener al paciente hidratado (suero oral), especialmente si el niño o adulto tienen fiebre o diarrea. En casos graves de deshidratación aplicación de suero fisiológico intravenoso.
- Cerrar cortinas para ayudar a reducir la fotosensibilidad, si hay secreción limpiar el ojo con un pañito humero o una toalla húmeda limpia.
- Mantener adecuada oxigenación, en caso de complicaciones respiratorias, ingerir bebidas calientes, especialmente las que contengan limón o miel, también puede ayudar a relajar las vías respiratorias, puede ayudar a la expectoración del moco (flemas) y calmar la tos. La miel no debe administrarse a pacientes menores de 12 meses.
Farmacológico:
• Antifebriles:
➢ Acetaminofén, (16):
Administración vía oral:
- Adultos: 1g/6-8 h.
- Niños > 12 años: 500-650 mg/4-6 h; máx. 4 g/día.
- Niños desde 0 meses: 15 mg/kg/6 h o 10 mg/kg/4 h.
- Ancianos, reducir dosis en un 25%.
Administración vía rectal:
- Niños: 15 mg/kg cada 6 h o 10 mg/kg cada 4 h. No sobrepasar los 60 mg/kg para niños con peso < a 25 kg y los 80 mg/kg con peso entre 25-37 kg.
- Adultos y adolescentes: 600-1.300 mg/6 h, máx. 5g/día.
BIBLIOGRAFIA
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