Intoxicación aguda por Anticolinérgicos

 

 Intoxicación aguda por Anticolinérgicos 

Se denomina tóxico a cualquier sustancia que al entrar en contacto con el organismo produce, a través de una acción química, un efecto perjudicial. Este amplio concepto está íntimamente unido al de dosis, de modo que todas las sustancias pueden ser tóxicas en una dosis determinada e inocuas en otra. Los signos y síntomas resultantes de la acción de un tóxico constituyen una intoxicación. 

La intoxicación por anticolinérgicos se considera un síndrome secundario a medicamentos con efecto anticolinérgico, de los que destacan antihistamínicos, atropina, escopolamina, antidepresivos tricíclicos, etc. 

Un anticolinérgico es una sustancia que antagoniza la acción del neurotransmisor acetilcolina. Varios productos farmacéuticos y sustancias presentes en las plantas cuentan con actividad anticolinérgica. Un principio importante de la toxicidad por anticolinérgicos es que muchas sustancias poseen actividad anticolinérgica, ya sea como efecto terapéutico directo o como efecto adverso, además de sus efectos primarios o farmacológicos predominantes. 

Epidemiología 

Los antihistamínicos (en especial difenhidramina) son las sustancias que en sobredosis producen toxicidad anticolinérgica con mayor frecuencia. Los niños pequeños pueden ingerir de manera accidental unas cuantas píldoras, por ejemplo, de orfenadrina, que causa toxicidad por sus propiedades anticolinérgicas. Por el contrario, en aquellos individuos de edad avanzada, las dosis terapéuticas de uno o de varios medicamentos con propiedades anticolinérgicas pueden producir toxicidad anticolinérgica. 

La atropina es el antídoto para el síndrome colinérgico. El uso de dosis elevadas de atropina en alguien que no sufre los efectos de envenenamiento por inhibidores de la colinesterasa puede producir toxicidad anticolinérgica. 

El envenenamiento por plantas puede producir síndrome tóxico anticolinérgico. Las plantas que contienen alcaloides de la belladona tienen efectos anticolinérgicos potentes y causan toxicidad 1 a 4 h después de la ingestión o poco después de haberlos fumado. La ingestión de plantas anticolinérgicas es común en adolescentes que buscan los efectos alucinógenos  psicoactivos. En años recientes, se ha observado un incremento en la adulteración de drogas de abuso, como la heroína o cocaína con escopolamina o atropina.  

Etiología 

El síndrome anticolinérgico (SA) es una entidad frecuente a la que se enfrenta el intensivista.

Entre sus principales causas están: 

1) plantas que contienen alcaloides tropánicos (atropina, escopolamina, hioscina): Atropa belladona, Datura stramonium, Hyoscyamus niger 

2) preparados farmacéuticos de atropina, homatropina, escopolamina 

3) antihistamínicos (p. ej. difenhidramina, dimenhidrinato) 

4) fármacos para la enfermedad de Parkinson (benzatropina, biperideno) 

5) antidepresivos tricíclicos (p. ej. amitriptilina, imipramina, clomipramina) 

6) antipsicóticos (p. ej. olanzapina, clozapina) 

7) fenotiazinas (clorpromazina, proclorperazina, prometazina, tioridazina). 

El cuadro clínico que presenta un intoxicado depende de tres factores básicos: la dosis absorbida, el mecanismo fisiopatológico a través del cual actúa el tóxico y la presencia de complicaciones.  

Factores de riesgo 

Se dispone de varios índices que permiten evaluar tanto el número como el tipo y las causas de las intoxicaciones que se producen. Los medicamentos (53%) y los productos de limpieza (18,5%) fueron los agentes tóxicos implicados con mayor frecuencia. Entre los medicamentos destacaron (27,6%) los relacionados con el sistema nervioso: psicofármacos, analgésicos y antitérmicos. La mayoría de estas exposiciones tuvieron lugar en el ámbito doméstico (69,8%) y se produjeron por vía oral. 

El alcohol etílico y las drogas de abuso ilegales eran las causas más frecuentes (70,4%) de estas intoxicaciones, seguidos de los medicamentos (33,1%). Entre estos, los principios activos más implicados fueron las benzodiazepinas (73,2%) y los analgésicos (10,2%).  

También destacaron las inhalaciones de monóxido de carbono y las exposiciones a productos de limpieza doméstica.  

Fisiopatología 

La acetilcolina y sus receptores se encuentran distribuidos ampliamente en el sistema nervioso central y periférico. La acetilcolina es un regulador importante de muchas actividades del sistema nervioso central: ciclo sueño, vigilia, memoria, estado de alerta, orientación y analgesia. Hay dos tipos principales de receptores colinérgicos: receptores muscarínicos y nicotínicos. 

 

El término anticolinérgico por lo general se refiere a fármacos y toxinas vegetales que actúan como antagonistas de los receptores muscarínicos. Puede ocurrir absorción de fármacos anticolinérgicos después de la ingestión o luego de fumarlos o por uso ocular. La tasa de absorción varía dependiendo del fármaco y vía de exposición. Los signos y síntomas de toxicidad anticolinérgica son consecuencia de antagonismos colinérgicos central y periférico.

El síndrome anticolinérgico central se refiere a la presentación clínica cuando predominan los efectos centrales del antagonismo de los receptores muscarínicos con fiebre, agitación, delirio y estado de coma. El síndrome anticolinérgico periférico se refiere a las manifestaciones observadas con el antagonismo muscarínico periférico, como taquicardia, resequedad cutánea, resequedad de boca, íleo y retención urinaria. 

Signos y síntomas 

La amplia gama de manifestaciones clínicas relacionadas con la sobredosis de anticolinérgicos puede explicarse en parte por el antagonismo de los receptores muscarínicos.

Muchos de los fármacos anticolinérgicos poseen actividad en otros receptores de membrana celular y la toxicidad después de una sobredosis puede ser una mezcla de varios mecanismos farmacológicos. La resequedad de la piel y la resequedad de las mucosas son manifestaciones clínicas periféricas típicas; son consecuencia de la alteración de las secreciones de las glándulas sudoríparas y salivales, respectivamente. La piel puede estar caliente y rojiza por vasodilatación cutánea. Otras características periféricas típicas del antagonismo muscarínico incluyen ruidos intestinales hipoactivos o ausentes como consecuencia de la disminución de  la peristalsis y de la motilidad del tubo digestivo. Puede haber vejiga palpable como consecuencia de la retención urinaria. 

Diagnóstico 

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas: 

• centrales (del SNC): alucinaciones, confusión, agitación psicomotora (a veces muy violenta y peligrosa para el enfermo y su entorno), coma (raramente con convulsiones) 

• periféricas: midriasis, taquicardia, vasodilatación periférica, sequedad de piel y mucosas, hipertermia, íleo paralítico y retención urinaria. 

Diagnóstico diferencial 

Trastorno mental, intoxicación por fármacos simpaticomiméticos o sustancias alucinógenas, síndrome de abstinencia al alcohol (también delirium tremens). 

Tratamiento 

1. Proteger al enfermo agitado de posibles lesiones o daños que podría provocarse a sí mismo o al entorno. A veces es necesaria la inmovilización física o farmacológica (empleando sedantes a dosis altas). En casos excepcionales es necesaria la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. 

2. En caso de intoxicación más grave hay que monitorizar la función cardíaca, la presión arterial y la diuresis (para no pasar desapercibida la retención urinaria). 

3. Diazepam 5-10 mg iv., en dosis repetidas hasta conseguir mejoría clínica. 

4. Antídoto: salicilato de fisostigmina 1-2 mg iv. durante 2-5 min. En caso de necesidad se puede repetir pasados 40 min hasta una dosis máxima de 4 mg. Se utiliza poco debido a sus efectos adversos. Indicaciones y condiciones de uso: agitación psíquica muy violenta o síntomas psicóticos resistentes a otros tratamientos, síntomas centrales y periféricos graves, ausencia de historia de convulsiones, ECG normal (especialmente QRS ancho). Se debe descartar la intoxicación por antidepresivos tricíclicos, o por otros fármacos que alteran la conducción intraventricular. Posibilidad de monitorizar la función cardiorrespiratoria y de realizar una eventual resucitación cardiopulmonar efectiva. 

 

Bibliografía:  

1. Wax, P. M., & Young, A. C. (s.f.). Acces Medicina. Obtenido de https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1532&sectionid=1015 51616#1119345229 

2. Peñaranda Pérez Iván, Laura Peñaranda María Teresa. Síndrome anticolinérgico central por dosis terapéuticas de ciproheptadina. A propósito de un caso. Rev. bol. ped.  [Internet]. 2004  Jun [citado  2022  Dic  25] ;  43( 2 ): 84-85. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102406752004000200006&lng=es.

3. Virú Loza Manuel André. Manejo actual de las intoxicaciones agudas por inhibidores de la colinesterasa: conceptos erróneos y necesidad de guías peruanas actualizadas. An. Fac. med.  [Internet]. 2015  Oct [citado  2022  Dic  25] ;  76( 4 ): 431-437.

Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102555832015000500015&lng=es.