Herpes Zóster

 Herpes Zóster 

El herpes zóster (HZ), también conocido como culebrilla o zona es una infección viral,  aguda y autolimitada, que causa una erupción dolorosa. Los HZ pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Por lo general, parece una sola franja de ampollas que envuelve el lado izquierdo o derecho del torso. La causa del herpes zóster es el virus varicela-zóster (VZV), el mismo virus que provoca la varicela. Después de contraer varicela, el virus permanece en el cuerpo de por vida. Años más tarde, el virus puede reactivarse como herpes zóster (1).  

Estadísticas

La incidencia general promedio estimada del HZ es de aproximadamente 3,4 a 4,82 por  1000 años-persona, que aumenta a más de 11 por 1000 años-persona en personas de al menos 80 años y se estima que el HZ ocurre en el 30% de los infectados originalmente con VZV (2).  Ocurre anualmente para al menos 1 millón de personas en los Estados Unidos y ha aumentado su incidencia en todo el mundo en las últimas dos décadas. Al menos el 20-30% de la población y hasta el 50% de los que viven hasta los 85 años se verán afectados por HZ (3). En Ecuador, según publicaciones del MSP, la varicela-Zóster presenta una elevada incidencia en la población ecuatoriana. Entre el año 2016 y 2018 el número de casos presentes en el primer año fue de 111.511. Durante el 2017 alcanzó los 12.469 casos; y para el 2018 se presentaron 13.727 casos (4).  

Fisiopatología

El VZV provoca una infección primaria conocida como varicela, luego, el virus migra  desde las lesiones de la piel a través de los axones nerviosos y, probablemente también por diseminación virémica, a los ganglios sensoriales espinales y craneales, donde se vuelve latente. Más tarde en la vida, en algunas personas el virus se reactiva para causar una infección secundaria conocida como herpes zóster (5).  

Se transmite más comúnmente por vía aérea de persona a persona o por contacto directo con la lesión. Durante la infección primaria, el virus se disemina a través del torrente sanguíneo hacia la piel, la mucosa oral y los ganglios linfáticos, causando la erupción generalizada de la varicela. Después de una infección primaria o vacunación, el VZV permanece latente en el ganglio sensorial de la raíz dorsal celular. La resolución de la infección primaria provoca una inducción de las células T de memoria específicas del VZV. La inmunidad de las células T de memoria disminuye con el tiempo (5).  

Los viriones probablemente obtienen acceso a los cuerpos de las células nerviosas sensoriales en los ganglios por transporte axonal retrógrado desde los sitios de replicación de la piel o por viremia de células T, y se establece una infección latente. Cuando se reactiva la replicación viral, el VZV llega a la piel por transporte axonal anterógrado para causar los síntomas de zoster, que se caracteriza por una erupción vesicular en el dermatoma que está  inervado por el ganglio afectado. Después de una infección por HZ, la posibilidad de la lesión del sistema nervioso periférico y central es alta y conduce a la neuralgia posherpética (5).  

Cuadro clínico

Los síntomas clínicos aparecen en tres etapas: 

• Preeruptiva: Se presenta con ardor o dolor dentro del dermatoma afectado al menos 2 días antes de las erupciones cutáneas. También pueden presentarse síntomas no cutáneos como dolores de cabeza, malestar general y fotofobia (6), 
• Eruptiva aguda: Se desarrollan múltiples vesículas umbilicadas y dolorosas. Las vesículas a menudo revientan, se ulceran y eventualmente se secan. Esta es la etapa más contagiosa. El dolor suele ser intenso y no responde a los analgésicos no esteroideos. La fase eruptiva aguda puede durar de 2 a 4 semanas (6).  
• Eruptiva crónica: Se caracteriza por dolor intenso que dura >4 semanas. Los pacientes experimentan disestesias, parestesias y, a veces, sensaciones de tipo shock. El dolor es incapacitante y puede durar varios meses (6). 
  

Herpes Zóster oftálmico (HZO)

El HZO se define como la afectación por VZV de la división oftálmica (V1) del nervio trigémino (V). Se presenta como molestias oculares como conjuntivitis, uveítis, epiescleritis, queratitis o retinitis (7). 

Síndrome de Ramsay Hun

El síndrome de Ramsay Hunt es un subtipo menos común de HZ que involucra el  ganglio geniculado y el nervio facial. Los síntomas típicos son parálisis facial unilateral, otalgia y vesículas dolorosas en la aurícula y/o el conducto auditivo externo. La afectación concomitante del nervio vestibulococlear o del nervio trigémino ocasionan mareos, tinnitus, discapacidad auditiva o dolor facial. La afectación del glosofaríngeo o vagal puede provocar síntomas como disfagia, ronquera o incluso manifestaciones cardíacas (7). 

Herpes Zóster diseminado (HZ Generalisatus)

Se ve más a menudo en pacientes inmunocomprometidos. En raras ocasiones, una 

coinfección con HZ y herpes simple puede ser responsable (7).

Herpes Zóster profundos

Las áreas más comúnmente involucradas son la región perianal y las nalgas adyacentes,  donde ocurren con frecuencia ulceraciones. Sin embargo, los órganos internos como el sistema gastrointestinal también pueden estar involucrados. El principal factor de riesgo del HZ profundo es la inmunosupresión (7). 

Herpes Zóster purpúrico

El HZ purpúrico es raro. El principal diagnóstico diferencial es la vasculitis cutánea (7).  

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Solo ante dudas diagnósticas se tienen indicaciones para la  solicitud de estudios confirmatorios en el diagnóstico del herpes zóster como lo son la ausencia de fase prodrómica típica, el compromiso de más de un dermatoma o que no respeta la línea media, afección en regiones corporales por fuera del tórax, curso temporal y lesiones cutáneas atípicas, Antecedentes de HZ y Antecedentes de vacunación contra el virus de la varicela zóster (8). 

Diagnóstico diferencial 

Debe realizarse con el herpes simple, que no tiene distribución en un dermatoma ni  dolor neurálgico asociado. Otras lesiones dérmicas con las que realizar un diagnóstico  diferencial son: dermatitis de contacto, impétigo, celulitis, picaduras o dermatitis herpetiforme (9) 

Dependiendo de la localización del dermatoma afectado, otros procesos pueden semejar la clínica de un herpes zóster: Dolores abdominales: colelitiasis, colecistitis, apendicitis, nefrolitiasis. Dolores craneales: neuralgia de trigémino, glaucoma de ángulo cerrado, queratitis.

El uso de la dermatoscopia no es útil en esta patología (10). 

Tratamiento 

Se administra tratamiento en adultos mayores de 50 años, con erupción y dolor  moderado y severo, pacientes inmunocomprometidos, signos de zoster diseminado o complicaciones neurológicas y compromiso no troncal (herpes zoster oftálmico) (11,12).   

Esquema de tratamiento

Farmacológico 

Antiviral

• Aciclovir 

• Valaciclovir  

Antiinflamatorios y analgésicos

• AINES: Ibuprofeno

• Paracetamol 

• Pregabalina  

Corticoesteroides 

• Prednisolona  

No farmacológico 

• Mantener limpia y seca la zona afectada por las lesiones 

• Cuidado de rutina de heridas adecuada para todos los pacientes.