Condilomatosis

 Condilomatosis 

Se trata de un virus, el Virus del Papiloma Humano (VPH), que se manifiesta a través de pequeñas verrugas que salen en los labios vaginales, en el interior de la vagina, en el glande del pene, en el ano o en las ingles. Aparecen unos 3 meses después del contacto sexual (13).

Los condilomas se contagian siempre son por transmisión sexual (salvo en el contagio materno-fetal), ya que los microorganismos que las producen mueren con rapidez si se los separa del cuerpo humano. No producen picores ni ningún otro síntoma. Si se cogen a tiempo, la solución es sencilla y el pronóstico bueno. Si no, la cosa se puede poner bastante seria (13).  

Estadísticas

La infección por VPH ha alcanzado una proporción considerable en todo el mundo, particularmente entre las mujeres, en quienes es la principal causa de cáncer. Entre las mujeres con citología cervical normal (CCN), informes anteriores muestran una prevalencia de VPH de 10,4% y 11,7% en 2007 y 2010, respectivamente, ajustada a 9,9% en 2019. En cuanto a las regiones geográficas del mundo, el perfil de distribución del VPH en mujeres con CCN es prácticamente similar al de la población femenina general. Es mayor en las regiones en desarrollo. Los estudios compilados de mujeres citológicamente sanas mostraron que la  prevalencia del VPH fue mayor en África subsahariana (24,0%), específicamente en las regiones de África oriental (33,6%) y América Latina. Por lo tanto, las tasas de infección por VPH son más altas en las regiones en desarrollo (42,2%) que en las regiones desarrolladas (22,6%). En los hombres, la tasa de prevalencia mundial de la infección genital por VPH es casi similar a la de las mujeres (3,5–45% vs. 2–44%). En la población adulta general, la incidencia (194,5/100.000) y la prevalencia (0,13-0,56%) de verrugas anogenitales son similares en mujeres y hombres, con picos observados entre los 20 y 29 años de edad (14).  

Según el censo poblacional del 2010 en el Ecuador existían 3´797.589 mujeres en edad fértil y se estima que mínimo el 50% de los adultos sexualmente activos han presentado una infección por VPH en el transcurso de su vida. Alrededor del 1% de la población general padece de verrugas genitales y un 4% tiene lesiones intraepiteliales en cérvix (15). En un estudio analítico de corte transversal desde julio 2017-septiembre 2018 en mujeres del cantón Cañar, se colectaron células cervicouterinas de 100 mujeres entre 15 y 55 años de edad para determinar la infección viral por VPH y alteraciones citológicas. Se obtuvo como resultado que el 51 % (51/100) de las mujeres examinadas resultó positivo al virus, con predominio de los genotipos oncogénicos. El genotipo 31 fue el más frecuente (56,9 %; 29/51), seguido por el genotipo 58 (43,1 %; 22/51). Las mujeres mayores de 50 años, tenían una probabilidad menor de estar infectadas (3,9 %; 2/51) (16). 

Fisiopatología

El VPH es una de las infecciones de transmisión sexual más comunes en el mundo. Se  conocen más de 150 tipos, de estos, los que tienen predilección por los humanos se dividen en tipos mucosos y cutáneos. Los primeros incluyen los tipos de VPH de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 67 y 68) y bajo riesgo (tipos 6, 11, 42, 43 y 44). Los tipos de alto riesgo están relacionados con el cáncer cervical, vaginal, vulvar y anal en las mujeres y el cáncer de pene, anal y orofaringe en los hombres, mientras que los tipos de bajo riesgo son responsables de las condilomatosis o verrugas anogenitales y otras patologías benignas en ambos sexos. Aunque la infección por VPH se adquiere fácilmente, la mayoría de las infecciones son subclínicas y transitorias. La infección persistente por VPH puede predisponer al cáncer, que está mediado por los productos oncogénicos E6 y E7 del ADN viral. La integración del genoma del VPH con el genoma del huésped es un evento crucial en este ciclo de carcinogénesis (17).  

El primer paso en una infección con el VPH es la adhesión de viriones intactos a células de un epitelio escamoso a partir de lo cual pueden ocurrir dos tipos de infecciones: productivas o latentes. En las infecciones productivas o activas, la replicación viral tiene lugar principalmente en células escamosas ya diferenciadas, es decir, en las capas intermedia y superficial del epitelio escamoso, en donde ocurre una intensa actividad de replicación del ADN viral, con producción de proteínas de la cápside y ensamblaje de nuevos viriones, los cuales producen cambios celulares característicos sobre las células infectadas. En la infección de tipo latente, la infección ocurre predominantemente en células inmaduras del epitelio escamoso. El ADN viral permanece dentro de la célula en forma circular libre sin replicarse (18).  

Cuadro clínico

Predominan en los genitales; en mujeres, en vulva, labios mayores y menores, y rara  vez en cuello uterino; en varones, en el surco balanoprepucial, frenillo, prepucio y meato urinario. También pueden observarse en periné, ano y recto, y rara vez, en ingles, axilas y pliegues interdigitales. Se presentan lesiones vegetantes de superficie granulosa, húmedas, blandas, del color de la piel, rosado o grisáceo; es posible que se encuentren cubiertas por un exudado seroso o hemorrágico; son sésiles o pediculadas. Algunas son puntiformes, sobre todo en el pene, a veces tienen aspecto de verrugas vulgares; pueden crecer y producir grandes masas con aspecto de coliflor; llegan a medir 20 cm o más de diámetro; crecen más en mujeres; ante infección agregada presentan maceración y fetidez; en varones llegan a generar fimosis (19).  

La evolución es crónica y persistente; rara vez son dolorosas; no tienden a la involución espontánea. Cuando las lesiones no se visualizan con facilidad se aplica ácido acético al 2 a 5%, o vinagre, y se observan con lupa (aumento de 15 a 20×) o colposcopio, después de 3 a 5 minutos; también puede aplicarse una combinación de azul de metileno con azul de toluidina (19). 

Diagnóstico 

Examen Físico

El diagnóstico de las verrugas acuminadas se basa sobre todo en el examen físico. por  eso es recomendable contar con una iluminación adecuada, así como una lupa o colposcopio que permita esta detección de pequeñas lesiones (20).  

El uso de introducción de ácido acético en la vulva, la vagina y/o el cuello uterino es para poner de manifiesto condilomas acuminados de menor tamaño, pero no son una práctica estandarizada ya que puede conducir a diagnósticos falsos positivos (20).  

Verrugas en la vulva y zona perineal tienen una presentación muy variable. más común es encontrar entre 5 y 15 lesiones, aisladas o en placas, de base ancha o pedunculada, que varían en tamaño de 1 a 10 mm, más o menos elevado, con una superficie espiculada (formaciones en forma de peine) o plano. En general, con el tiempo de evolución, la superficie de las lesiones pierde especulación y se vuelven más suaves y redondos y el color cambia una tonalidad rosada inicial otra pigmentada, que puede volverse marrón. Si predomina la queratinización, el aspecto será blanquecino (20).  

En las membranas mucosas del cuello uterino y vagina condilomas, los condilomas acuminados suelen estar presentes solos o de forma múltiple con lesiones elevadas, ásperas y pediculadas o sésiles y de color rosa. A veces aparecen que las placas blancas a simple vista y con menos a menudo como parches hiperpigmentados o pápulas. Por lo tanto, suelen ser lesiones multicéntricas cuando se enfrentan a ellas. Se debe examinar la presencia de verrugas en la zona de la anovulva, vagina y cérvix (20). 

Biopsia

Indicaciones: 1) sospecha de patología preneoplásica o neoplásica; 2) empeoramiento  de las lesiones durante el tratamiento (20).

Técnica: Previamente se debe realizar una adecuada antisepsia de la lesión a biopsiar.  A continuación, se infiltra o se pulveriza el área donde se realizará la biopsia con algún agente anestésico local. La biopsia se puede obtener mediante una pinza sacabocados, una cureta o un punch tipo Keyes. Tras la biopsia se realizará hemostasia mediante presión sobre la zona durante tres minutos o aplicando agentes hemostáticos. Si lo anterior no es suficiente y persiste el sangrado, lo cual es excepcional, se puede recurrir a la sutura de la zona. En este caso aplicaremos los menores puntos posibles usando un hilo reabsorbible de pequeño calibre (20). 

Diagnóstico Molecular 

La determinación de VPH no está indicada en pacientes con condilomas acuminados  ya que no añade información clínica ni modifica la conducta ante estas lesiones. Únicamente en la población pediátrica, puede estar indicada ya que con frecuencia es necesario descartar o confirmar la existencia del VPH debido a la posible asociación entre su detección y el maltrato sexual del menor (21).  

Los biomarcadores p16inK4 y ki-67 pueden ayudar en el diagnóstico diferencial poniendo de manifiesto el origen de la lesión, sin embargo, su realización sistemática no es necesaria en la práctica clínica. Las lesiones clasificadas como condilomas acuminados exofíticos y sus variantes, frecuentemente asociados a los genotipos VPH 6 y 8, típicamente se tiñen débilmente o de forma parcheada para p16ink4, distinguiéndose así de la VIN de alto grado. La tinción con ki-67, en los estratos medio y superior del epitelio pone de manifiesto un incremento de la actividad proliferativa en estos estratos, patrón que no se observa en el epitelio normal (22). 

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial clínico se debe hacer con estructuras anatómicas normales  como papilomatosis vestibular, gránulos de Fordyce o pápulas perladas; e histopatológicamente con lesiones secundarias a otras infecciones de transmisión sexual como molusco contagioso, condilomas planos (sífilis secundaria); tumoraciones benignas como acrocordones, queratosis seborreicas, angioqueratomas, pliegues hemorroidales y hemorroides; y tumoraciones malignas del conducto anal o fístulas complejas cuando se localiza en la región anal, con ayuda de estudios de imagen como tomografía o resonancia magnética (13). 

Tratamiento 

Se administra tratamiento luego de realizado el diagnóstico. Si las lesiones se detectan  en la fase vesicular de la primoinfección, el tratamiento puede evitar recidivas.  En mujeres gestantes la infección se debe tratar en cualquier trimestre de la gestación (23). 

Esquema de tratamiento

Farmacológico  

Antiviral

• Aciclovir 400mg, una tableta cada 8 horas por 7 días 

• En caso de recurrencias mayores a tres veces en el año, realizar tratamiento

supresor con aciclovir 400 mg, dos veces al día, por un año 

Sintomático

• Antipiréticos 

• Terapia para el dolor  

No farmacológico

• Mantener limpia y seca la zona afectada por las lesiones 

• Suspender las relaciones sexuales mientras las lesiones no hayan desaparecido completamente.  

• Aunque la persona no tenga síntomas, todavía puede infectar a sus parejas sexuales.

• Se debe indicar a las parejas sexuales de las personas infectadas que pueden contagiarse y que deben usar condones para reducir el riesgo.